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医疗保险政策宣传栏
2015/09/28 00:00:00

一、职工门诊就诊发生的医疗费如何结算?

 1、 门诊普通病种所发生的费用主要由个人账户通过IC卡进行结算,个人账户不足支付的,由职工用现金支付。

 2、 特殊病种(恶性肿瘤)发生的放、化疗费用,个人负担30%,统筹基金负担70%

 3、 特殊检查、特殊治疗费用个人负担30%,统筹基金负担70%

 二、西安市基本医疗保险特殊检查的十大项目有哪些?

 1、 CTSPECT;

 2、 MRI(核磁共振);

 3、 心脏彩色B超;

4、 TCD(经颅彩色多普勒血管检查);

 5、 电子胃镜;

 6、 结肠镜;

 7、 动态心电图;

 8、 高压氧舱治疗;

 9、 体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石;

 10、 体外射频治疗前列腺肥大;

 11、 宫腔镜;

 三、省级医保特殊检查、治疗有哪些?

 在市级医保特检特治十一项的基础上,又增加1.核素扫描;2.支气管镜检查;3.颈部血管彩色B超;

 四、门诊治疗的特殊病种有哪三种?

 1、 慢性肾功能衰竭门诊透析

 2、 肾移植用抗排斥药

 3、 恶性肿瘤放化疗

 五、门诊特殊检查特殊治疗如何审批报销?

 参保人员持医生开具的特殊检查,特殊治疗申请单及本人《基本医疗专用病历》和医保IC卡,到医保办领取特殊检查、特殊治疗审批表,由主诊医生填写,科主任签字,医保办审核批准,病人交付30%费用后进行特殊检查或特殊治疗,其余70%费用由医院挂账;门诊特殊病种(恶性肿瘤)的放、化治疗也按这个比例报销。门诊肾透析按10%自付、肾移植患者术后使用抗排斥药按乙类药比例先行自付,再按照70%的比例报销。

 六、参保人员住院自付部分包括哪些?

 1、 自费药品;

 2、 超服务部分(调温费、超出基本医疗保险支付范畴的的诊疗项目等);

 3、 乙类药品个人先自费的部分;

 4、 自付30%部分(特殊检查、特殊治疗);

 5、 特殊材料(超出医疗保险规定的支付限价的费用和支付限价范围内有个人支付的费用)

 6、 起付标准即门槛费

 7、 比例自付费用

 以上六项之和就是参保人员自己应付的费用。

 七、目前我市城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额是多少?

 基本医疗保险统筹支付最高限额:市级5万元;省级8万元。

 八、补充医疗保险最高赔付标准是多少?

 我市大额医疗补助基金最高偿付标准为40万元(省级30万元)。本年度参保职工累计发生医疗费用,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,至大额医疗补助最高偿付标准之间,大额医疗补助基金偿付95%(省级90%)。

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