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医保政策
2013/01/05 00:00:00
一、 什么是“三大目录”?什么是基本医疗费用?

 基本医疗保险简称的《三大目录》即:基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设施标准。基本医疗费用是指符合《三大目录》范围的医疗费用。超出这三个目录的医疗费用医疗保险管理基金不予支付。

二、什么是起付标准?三级医院2013年的起付标准?

起付标准:就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛费”,也称起付标准,是指在统筹基金支付前按规定必须由个人支付的基本医疗费用额度。以下为2013年三级医院的起付标准:

三级甲等医院医保住院起付标准  (元)

参保人员类型
第一次住院
第二次住院
第三次住院
第四次及以上住院
省医保职工
850
660
400
400
市医保职工
800
550
350
0
市城镇居民医保患者 
500
500
500
500
西安市离休人员
0
0
0
0
咸阳医保职工
970
850
730
第三次及以上住院730

四、在我院住院享受医保报销的人员有哪些?

1、陕西省省直机关职工;

2、西安市城镇职工;

3、西安市城镇居民(居民包括儿童、大学生医保);

4、西安市离休人员;

5、陕西省电力系统职工: 

6、西安高新区城镇职工;

7、咸阳市城镇职工医保;

8、安康市市直机关职工。

五、医保患者床位费的支付标准是多少?

1、省医保职工、异地就医咸阳职工医保30元/床./日; 

2、西安市城镇职工、城镇居民医保:20元/床/.日; 

3、西安市离休人员:县团级60元/床./日,地市级级

以上80元/床/.日; 

六、哪些项目基本医疗保险不予支付

(一)、服务项目类: 

1、未列入《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》的疾病诊疗费用; 

2、挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费; 

3、非医嘱特级护理费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费。 

(二)、非疾病治疗项目类: 

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等; 

2、各种减肥、增高、增胖项目等; 

3、各种健康体检、预测:指脉仪、经络诊断仪、微循环诊查仪等费用; 

4、各种预防、保健性的诊疗项目:保健按摩费、药浴费、自动按摩床治疗费、药物蒸汽室治疗费、人体信息诊断仪检查费; 

5、各种医疗咨询、医疗鉴定、医学研究费、中风预测、健康预测、疾病预测、司法鉴定费、劳动鉴定费; 

6、戒烟、戒毒的费用; 

7、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等医疗费用。

(三)、诊疗设备及医用材料类: 

1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪; 

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具; 

3、各种自用的保健、按摩、检查和诊疗器械:药枕、药垫、药泵、热敷袋等;各种牵引带、各种专用检测治疗仪(器)、一次性导尿袋(器)、人工肛门袋; 

4、除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的一次性材料费以及省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 

(四)、治疗项目类: 

1、各类器官或组织移植的器官或组织源; 

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植(如心、肝、肺等器官移植); 

3、近视眼矫形术,各种生理缺陷的手术,洁牙、镶牙、牙列不整矫形、色斑牙治疗、牙科整畸、牙科烤瓷; 

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性的治疗项目。 

(五)、其它:

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目; 

2、各种教学型、科研性、临床验证性的诊疗项目。 

七、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目有哪些

(一)、诊疗设备及医用材料类: 

1、应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向发射装置(γ-刀、χ-刀)、心脏及血管造影χ线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MBI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等费用超过150元以上的大型医疗设备进行的检查、治疗项目,其费用由个人负担30%、统筹基金负担70%;但已有明确诊断,本人要求重复检查的,其费用由本人负担。按照卫生部的规定,对特殊检查结果实行阳性率指标控制,并定期公布。未达标的特殊检查费用,由医疗机构负担,(阳性率:CT≥75%、ECT>75%、MRI>70%)。 

2、体外震波碎石与高压氧仓治疗等费用高于常规治疗50%以上的治疗项目,其费用由个人负担30%、统筹基金负担70%;常规治疗技术能够医治,但本人要求采用高新技术设备的,其治疗费用由本人负担。 

3、安装普及型人工器官(心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节)、血管支架、体内置放材料、心脏起搏器、购置器官及材料的费用,由本人负担30%、统筹基金负担70%;施行人体器官、组织移植等手术的费用,由个人负担30%、统筹基金负担70%。 

4、 省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料,其费用由个人负担30%、统筹基金负担70%。 

(二)治疗项目类: 

1、血液透析、腹膜透析; 

2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨髓移植;

3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。上述项目的治疗费用,由个人负担30%、统筹基金负担70%。  

6、违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、工伤事故、医疗事故的费用。 

7、超出一般疾病限三天、慢性病限七天的出院带药费用(特殊病种除外)。 

8、治疗期间与病情无关的医药费和不符合新型农村合作医疗规定的费。

八、2013年市城镇居民住院统筹支付最高额?报销比例?

2013年城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额20万元。参保居民在三级定点医疗机构的住院医疗费用,统筹基金支付标准:城镇居民:60%。少年儿童及大学生:70%。

九、西安市城镇职工住院费用二次报销的条件?

参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗补助保险,且按时足额缴费的职工,都可享受二次补助。二次补助的报销范围包括住院费用个人自付部分,补助比例为三级医院20%。

十、在我院住院的省、市城镇职工的报销比例是多少?

1、省医保:起付线至年度累计统筹最高限额:在职自付13% ,退休自付:11%; 

2、市医保:起付线至1万元:即:住院总费用-(自费项目+自费药品+特检特治)在职自付15% ,退休自付:12%;1万元至最高支付限额:在职自付:11 % ,退休自付:8%:

十一、省|市医保支付最高限额及大额医疗补助最高赔付标准是多少?

省级医疗保险统筹基金年度内累计最高支付限额为4.5万元,省级医疗保险重大疾病医疗补助最高限额为25万元;

市级基本医疗保险统筹基金年度内累计支付最高限额为5万(含门诊统筹);市级医疗保险大额医疗补助最高赔付标准为40万元(含门诊统筹)。

十二、在我院住院就诊的医保患者结算定额是多少?

省医保患者结算定额:普通病种:6700元,单病种按项目结算。市医保患者结算定额:普通病种7000元,单病种:2万元。

十三、、出院带药有哪些规定?

(1)应符合《基本医疗保险药品目录》的规定和住院诊断范围;

(2)一般病种限十五日用药量,肿瘤化疗病人限三十日用药量;

(3)一般病种限五种药品,患多种疾病或肿瘤病人限六种药品,同类药品限三种。

十四、参医保人员住院自付部分包括哪些?

1、 自费药品;

2、 超服务部分;

3、 乙类药品(市级10%,省级8%、10%等);

4、 自付30%部分(特殊检查、特殊治疗);、

5、 起付标准;

6、比例自付:市级在职15%、12%;退休12%、8%等;省级在职13%、退休11%。
    以上六项之和就是参保人员自己应付的费用。

十五、医保超基本医疗服务范围协议书的签写内容是什么?

当医保患者因病情需要使用基本医疗保险范围以外的药品、材料等诊疗项目时(不予报销),必须征得患者或其家属的同意,由主管医生填写《超基本医疗保险服务范围医患协议书》,,由患者及家属签字认可后方可使用。填写内容:

1、基本医疗保险服务《三大目录》之外项目,在本院HIS系统中,被分类为丙类项目;

2、医保患者住院治疗期间,个人要求做的检查、治疗和要求使用的服务项目、药品等。

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