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陕西省2012新农合工作指导意见
2013/08/02 00:00:00

2012年,新农合制度迎来社会经济的新发展、基金的大幅扩增、农村居民健康新需求的释放。新农合制度建设进入求效益、求安全、求创新的新阶段。为了有效提升新农合制度运行的社会、经济效益,特制定本指导意见,供各统筹区域结合实际实施。

一、 加强新农合管理体系建设

《中华人民共和国社会保险法》的实施,标志着新农合制度作为国家社会保障制度建设的重要组成部分,政府负责、卫生部门主管的管理形式受到法律的保护。

市、县政府要认真贯彻落实《陕西省人民政府关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的通知》(陕政发【2009】62号)要求。承担新农合管理体系建设的责任。要清楚认识新农合管理体系建设滞后已经成为制约新农合工作的重点瓶颈,已经影响到新农合制度的运行、监督、效率、效益与社会声誉,进而会殃及政府的形象与公信。要尽快解决新农合管理人员严重不足、经费严重短缺、工作条件极其简陋的困难,把新农合这项民心工程办好。

各级政府要充分认识新农合工作的社会综合性,防止形成卫生部门独家管办的无力状态。坚决杜绝搭乘新农合制度开展其它工作。

二、 科学分配新农合基金

2012年新农合基金分配要按照风险金累计10%的要求预留。门诊统筹基金(含特殊慢病)占到当年总基金的20-23%,住院补助基金占到当年总基金的70-73%,大病补助基金占到当年补助基金的4-6%。

要从紧控制沉淀资金数量。允许门诊、住院基金、大病补助基金年底互调平衡。当年基金透支优先调用累计沉淀资金弥补缺口。要重视沉淀资金的平衡削峰,防止出现新农合补助人为的环比下降。要用好二次补助机制,达到提高新农合基金使用率,提高新农合制度社会赞誉,稳定参合率的效果。不提倡使用新农合基金(包括沉淀基金)实施体格检查。要用好新农合大病补助基金,通过政府注入农合大病补助资金,扩大基金数量,切实缓解农民因病致贫、因病返贫的矛盾。

三、 研判运行环境,优化运行管理

要调研市级统一新农合政策与县级统筹特点和县域间政策适用性的关系。要注意医改中政策配套滞后措施执行不力造成对新农合基金的冲击。要增强新农合基金风险预警意识,防止新农合基金社会效益下滑。

 一般门诊患者统筹补助比例提高到村级70%,乡级60%,个人允许报销指标设为60-100元,继续实行单人设置指标,全家设置封顶线。严格特殊慢性病认定,特殊慢性病补助比例与一般门诊统筹相同,补助封顶线设定到每人年Ⅰ类0.8-2万元,Ⅱ类0.2-0.5万元。

住院患者分为一般住院和特殊大病住院两个层次管理。一般住院补助一级医院不突破90%(含中药提高补助比例),二级医院70-80%(含中药提高补助比例),三级医院50-60%(含中药提高补助比例50-60%)。省级定点医院实施三级收费标准的补助50%,实施二级收费标准的补助60%(含中药提高补助比例)。禁止实行新农合全额报销或者全额补助,防止引导浪费行为。

特殊大病儿童两病、耐药性结核病、重症精神病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病按照全省统一的诊疗方案实施单病种管理提高补助比例,突破新农合补助封顶线后再进入大病补助基金予以补助。
新农合住院补助封顶线调整到每人年13万元。参合患者每人年新农合补助封顶线达到15万元。

外伤病例实行先公示后补助,坚持有第三方责任者新农合不予补助的原则。高值医用耗材,执行卫生行政部门的采购规定与价格,落实患者的知情选择权利。国产高值医用耗材纳入新农合补助范围,合资、进口高值医用耗材费用的60%纳入新农合补助范围。

规范执行中药提高补助比例的规定,提高后的执行补助比例不能高于全省规定的同级别新农合最高补助标准。进一步扩大省、市新农合直通车定点医疗机构数量,方便患者并实施有效监管。

四、 有效控制医疗费用不合理上涨

强化医疗机构自律,是控制医疗费用不合理上涨的根本措施。要坚持利用医德教育、政策调控、支付方式改革、诚信制度、违约处罚等措施,促进医疗机构自律。把违约金用于新农合管理先进单位的奖励、新农合制度的宣传、培训。

要深化医疗费用支付方式改革。全面推行门诊统筹诊次总额预付模式。坚定推行住院单病种定额付费模式,适时合理调整单病种付费定额,提高执行率。积极探索住院患者人次总额预付、按床日付费等支付方式。
调控患者流向结构是控制医疗费用不合理上涨的关键措施。患者流向不合理将引发新的看病难、看病贵。要通过强化宣传、政策调控、经济杠杆、引导参合居民科学利用医疗资源。提倡建立统筹区域外技术转诊制度,统筹区域内住院病员流向结构力争控制在一级医院30-35%,二级医院50-55%。要强调定点医疗机构同收费标准、同补助比例,引导有序竞争。要协调门诊患者与低费用段住院患者新农合补助比例,形成轻病不住院的机制。

省级新农合补助原起报点改为起付线,每住院人次三级收费标准的起付线设定为2000元,二级收费标准的起付线设定为1000元。市县要重视协调市、县、乡的起付线和补助比例。

五、 强化新农合监督工作

要充分认识新农合制度基金数量大、覆盖人群大、管理意识麻痹,不法之徒伺机作祟的高危状态。政府要把新农合监督管理作为基层公共卫生管理的重要内容,组织、协调、落实监管职能。要依法实施监管,严厉打击违法行为,严肃处理违规事件,保持严管、严处的高压态势。

要把新农合医疗费用支付方式改革、“三合理”检查纳入对新农合工作考核评价的指标体系,与医疗机构定点资质相联系。把医疗费用上涨幅度、患者自付费用占医疗总费用的比例作为考核医疗机构业绩的重要条件,列入医疗机构对科室、个人的绩效考核要素。要畅通举报、投诉等监督渠道,充分利用社会公众、媒体的监督作用和现代视频、通讯的监督手段提升新农合制度透明度、公平性。坚持做好回访、抽查、公示工作。

定点医疗机构每季度要进行一次新农合工作监督管理自查总结,报告直接设置定点的新农合管理部门。县级新农合管理部门每半年要向市级新农合管理部门报告一次统筹区域新农合运行、监管的分析总结报告。

六 、加快计算机管理工作进程

新农合计算机管理信息化建设,关系到新农合管理的效率。市、县政府要落实资金,2012年完成县级新农合计算机平台、网络建设。

新农合计算机管理必须执行全省统一程序,实现全省新农合数据互联互通无障碍。市、县新农合计算机网络平台要主动向地方政府信息化平台融入。要加强新农合计算机网络运行安全管理。

六、 加强新农合政策宣传

各市县新农合管理委员会要针对新形势、新阶段、新政策,展开新农合政策宣传、教育与培训。要针对不同对象侧重不同重点。对政府层面,要结合学习贯彻《中华人民共和国社会保险法》,落实部门职能,坚持依法行政;对新农合管理、经办人员要侧重培训服务意识、岗位职责、监管技巧;对新农合定点医疗机构人员,要重点培训控制医疗费用不合理上涨的基本措施;对广大参合居民,要宣传新农合新政策。对公众媒体要引导形成良好的新农合制度建设社会舆情氛围。要把新农合制度宣传作为考核评价新农合工作的一项内容,实现持续化、经常化。

新农合制度承载着国家利益、党的利益、群众利益。新农合工作政府负责、卫生部门主管,各级政府、卫生行政部门一定要努力搞好新农合工作,造福人民,为构建和谐社会做出贡献。

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